Приступ гипогликемии при сахарном диабете

АЛТ и АСТ

Весьма важным в плане диагностики печеночной патологии у животных является определение активности ферментов. Начнем с аминотрансфераз. К ним относятся аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (ACT). Данные ферменты катализируют межмолекулярный перенос аминогрупп с аминокислот на кетокислоты. Последние, окисляясь в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса), выступают источником энергии для протекания в организме многочисленных химических реакций.

ACT и АЛТ находятся преимущественно в клетках сердца, печени, скелетной мускулатуры, причем в норме в сердце и скелетной мускулатуре активность ACT превышает активность АЛТ примерно в 20 раз, а в печени — в 3 раза.

Нормальная периферическая кровь тоже содержит ACT и АЛТ, но активность этих ферментов в сотни, а, как правило, в тысячи раз ниже, чем в перечисленных органах.

Подобное распределение активности ферментов в крови и тканях в норме, и ее изменение при патологических состояниях, дает возможность использовать получаемую информацию в диагностических целях. Следует помнить, что при некрозе и распаде клеток мышечной или сердечной ткани (инфаркт миокарда, травмы мышц) общий подъем активности аминотрансфераз в крови сопровождается превалированием активности ACT, напротив, при заболеваниях печени инфекционного характера (гепатитах), когда поражаются гепатоциты, наиболее увеличена активность АЛТ. При остром вирусном гепатите повышение АЛТ и ACT в крови может увеличиваться в десятки раз с доминированием активности АЛТ . При других заболеваниях печени, например, циррозе, внутрипеченочном холестазе, метастазах опухолей, увеличение активности ACT может превышать активность АЛТ.

Определенную дифференциально-диагностическую ценность дает анализ отношений активностей ферментов. Так, при поражении скелетных мышц отношение «креатинфосфокиназа/АСТ» составляет 30 — 50, тогда как при инфаркте миокарда — не более 10 .

Гиперферментемия может также иметь место при патологии ЖКТ, сопровождаемой развитием некроза клеток (непроходимость кишечника, острый панкреатит), гемолитических заболеваниях.

Нормальные значения АЛТ в сыворотке крови:

для лошади — 2,5 — 20,0 U/L;
собаки — 8,0 — 57,0 U/L;
кошки — 8,0 — 52,0 U/L.

Нормальные значения ACT в сыворотке крови:

для лошади — 115,0 — 280,0 U/L;
собаки — 9,0 — 48,5 U/L;
кошки — 9,0 — 39,0 U/L.

Ситуации, которые могут спровоцировать гипогликемию

если вы пропустили прием пищи (при диабете питание должно быть расписано по часам), или количество принятых углеводов оказалось недостаточно;
принята завышенная доза сахароснижающих лекарств или инсулина. Причины могут быть разные: технические при вводе инсулина, или неправильный расчет дозы;
неправильная техника инъекции — инсулин введен в мышцу, после приема сахароснижающих лекарств пропустили прием пищи;
алкоголь — он замедляет выделение гликогена (резерва углеводов, запасенного на экстренный случай) из печени при снижении уровня сахара. Если с едой поступало мало углеводов, прием алкогольных напитков может вызывать гипогликемию как через пару часов, так и через сутки после застолья;
гастропатия или нарушение усвояемости пищи, которое развивается на фоне длительной декомпенсации диабета;
при интенсивных физических (после работы, тренировок) или умственных нагрузках (например во время экзаменов) выделяется больше инсулина, а соответственно и быстрее поглощается глюкоза (что естественно, нужно больше энергии). Поэтому во время тренировок нужно каждый час дополнительно принимать 0,5-1 ХЕ;
из-за приема ряда медицинских препаратов. Некоторые лекарства усиливают действие инсулина, например аспирин, антидепрессанты, бисептол, димедрол, препараты лития, анаприлин, большие дозы витамина Е;
после похудения пациенту для усвоения сахара нужно меньше инсулина, учитывайте это при расчете дозы.

Гипогликемия иногда развивается и во время сна. Определить ее легко по разбитости после пробуждения. Также о гипогликемии при диабете могут свидетельствовать ночные кошмары. Чтобы исключить ночную гипогликемию, анализ сахара с помощью глюкометра нужно делать перед сном, а также в 3 часа ночи.

Клиническая картина

Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный
голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы Первая помощь при гипогликемии

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)

Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или
варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или
4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 13 г).
Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно
усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)

Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40%-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.

Альтернатива – 1мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).

Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100мл 40%-ного раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10%-ного раствора глюкозы и госпитализировать.

Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10%-ного раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Провоцирующие факторы

Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:
– передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка
функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
– изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и
печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций,
лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;
– повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой
период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление
опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.

Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

Лечение гипогликемии

Пациентам в сознании рекомендуется принять 15 г глюкозы с осуществлением гликемического контроля через 15 минут. Если гипогликемия сохраняется, процедуру следует повторить.

Когда существует риск рецидива гипогликемии (например, после физической нагрузки или после употребления алкоголя), следует потреблять сложные углеводы и контролировать уровень глюкозы.

В бессознательном состоянии рекомендуется внутривенное введение 20% раствора глюкозы (0,2 г глюкозы на кг массы тела) с последующей инфузией 10% глюкозы. Если нельзя вводить внутривенно глюкозу, следует вводить 1 мг глюкагона внутримышечно или подкожно. Придя в сознание, пациент должен потреблять 10-20 г сложных углеводов перорально.

Важно помнить о необходимости определения причины гипогликемии – пациентам после приема сульфонилмочевины может потребоваться несколько часов инфузии глюкозы. После выявления причины гипогликемии, она должна быть включена в лечение пациента, чтобы минимизировать риск повторной гипогликемии

Реабилитация после операции

После удаления геморроидального узла начинается восстановительный период. На протяжении недели после удаления узла необходимо избегать физических упражнений и подъема тяжелых предметов. Пользоваться туалетной бумагой не следует: нужно заменить ее подмыванием. В раствор для подмывания можно добавить немного марганцовокислого калия.

После удаления геморроя с помощью лазерного луча может ощущаться боль. Чтобы снять ее, врач выписывает анестезирующие мази и свечи. Для ускорения заживления прооперированной области используют ректальные свечи, содержащие облепиховое масло или метилурацил. При сильных болях рекомендуются Нурофен или Ибуклин. Пациенту необходимо помнить о том, что болевые ощущения могут возвращаться в течение 3 недель после вмешательства.

После операции по поводу удаления геморроя особое внимание следует уделить диете. Запрещается любая острая, соленая, жареная, пряная пища

Категорически запрещается употребление алкогольных напитков. Вместо вредной еды необходимо обязательно включать в рацион фрукты, овощи, сухофрукты, крупы, злаковые, а также кисломолочные продукты.

В реабилитационный период нужно бороться с запорами. Для этого применяют мягкие слабительные средства – Пиколакс, Дюфалак. В течение всего послеоперационного периода требуется применять слабительные средства, чтобы стул был мягким и не травмировал прооперированную область. Перевязки не требуются.

В восстановительный период следует побольше двигаться: гулять, устраивать небольшие пробежки. А вот постоянно сидеть очень вредно: гиподинамия осложнит и продлит протекание восстановительного периода.

Важно также соблюдать питьевой режим: в день нужно потреблять не менее 8 стаканов жидкости. При этом черный чай и кофе следует временно исключить

Рекомендуется отдавать предпочтение зеленому чаю.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если у больного:

повысилась температура тела;
появились гнойные выделения из анального отверстия;
появилось кровотечение.

Соблюдение правил гигиены способствует уменьшению риска инфицирования.

Как вылечить гипогликемию и быстро повысить сахар крови?

Легкая гипогликемия, если человек в таком состоянии находится не длительное время, не несет опасности для здоровья. Но лучше не медлить и сразу же принять меры, чтобы повысить уровень глюкозы до нормального уровня. Помните, даже непродолжительное энергетическое голодание для клеток мозга губительно.

Головокружение — первый признак нарушения в работе нервной системы. Далее возможна потеря сознания и даже кома. Но предупредить неблагоприятное состояние легко, достаточно всегда носить с собой 3-4 кубика сахара-рафинада и принять половину при первых симптомах. Также можно принять специальные конфетки или гели с декстрозой. А вот шоколад или хлеб не подойдут. Почему?

В шоколаде содержится много жиров, замедляющих усвоение углеводов. Хлеб, как и злаковые каши состоит, преимущественно из крахмала — «медленного» углевода, от употребления до усвоения которого может пройти пару часов. Как результат, после приема пищи глюкоза будет продолжать падать, а самочувствие ухудшаться. В отличие от сахарозы, которая усваивается за 15-20 минут.

Будьте внимательны! Каждая гипогликемия — это повод провести самоанализ и разобраться, что привело к ухудшению самочувствия.

Причины и механизм развития гипогликемии

Возникновение гипогликемического состояния специалисты связывают с рядом причин, например, со сбоем в проведении терапии, нормализующей уровень сахара, с особенностями питания, а также с увеличением мышечных нагрузок.

Гипогликемия, связанная с терапией, нормализующей уровень глюкозы, может возникать в следующих ситуациях.

Передозировка инсулина и медикаментов, снижающих уровень глюкозы в крови. Это может произойти как в результате ошибки врача, если им подобрана завышенная доза препаратов, либо по причине ошибки пациента, которая может заключаться в неправильном наборе дозы инсулина, самостоятельном увеличении дозы сахароснижающих препаратов, отсутствии контроля за уровнем глюкозы или неисправностью глюкометра. Возможен также случай намеренной передозировки препаратов, понижающих уровень сахара со стороны больного с целью суицида или манипулирования окружающими.

Нарушение в ходе сахароснижающей терапии может возникать и при изменении фармакокинетических свойств инсулина и других препаратов, снижающих уровень глюкозы, которые могут развиться из-за замедления их выведения из организма при наличии почечной или печеночной недостаточности, а также выработки антител к инсулину, и в результате нарушения техники введения инсулина (неверный выбор места инъекции и глубины введения, воздействие высокой температуры).

Повышение чувствительности к инсулину в результате длительных физических нагрузок и в раннем послеродовом периоде также приводит к сбою в применении препаратов, понижающих уровень сахара и развитию гипогликемии.

Гипогликемия развивается и при погрешностях в рационе и режиме питания. Возникновение гипогликемического состояния может быть связано и с пропусками в приеме пищи, и с недостаточным количеством углеводов в рационе, в которых человек особенно нуждается при физических нагрузках. Употребление алкогольных напитков, голодание, намеренное снижение массы тела может также стать причиной развития гипогликемии.

У пациентов с автономной нейропатией развитие гипогликемии связано с замедлением перемещения пищи из желудка в кишечник, с последующей её переработкой.

У больных с перенесенной резекцией желудка наблюдается алиментарная форма гипогликемии, возникающая в результате ускоренного всасывания глюкозы, что приводит к стимуляции выработки гормона инсулина, большое количество которого ведет к быстрой переработке глюкозы и снижению уровня сахара в крови. Алиментарная гипогликемия может развиться и без видимых причин, в этом случае её называют идиопатической алиментарной гипогликемией.

Провоцировать развитие гипогликемического состояния могут новообразования островковых клеток поджелудочной железы — инсулиномы, продуцирующие в большом количестве гормон инсулин.

Поддержание баланса глюкозы в организме человека достигается за счет таких механизмов, как гликогенолиз и глюконеогенез, а также благодаря торможению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями. Активация этих процессов происходит за счет гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола, гормона роста — которые являются антагонистами инсулина.

Их выработка усиливается при понижении концентрации глюкозы в крови до 3,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы снижается до 2,7 ммоль/л, у пациента отмечают появление симптомов недостаточного её поступления в головной мозг.

У пациентов, в анамнезе которых длительность сахарного диабета небольшая, система контр регуляции функционируют наподобие таковой у здоровых людей, однако при длительном течении заболевания отмечается нарушение её функционирования, проявляющееся поначалу снижением выработки глюкагона, а потом — адреналина. Подобные сдвиги резко увеличивают риск развития тяжелого гипогликемического состояния.

Гипогликемия без диабета

Пороговые значения сахара в крови для реакций и симптомов гипогликемии, указанные для людей с диабетом, применимы к людям без диабета, у которых без влияния лекарств спонтанно развивается гипогликемия — как натощак, то есть без предшествующего приема пищи, так и при приеме пищи.

Концентрация глюкозы в крови ниже 40 мг/дл или 2,2 ммоль/л – явный индикатор гипогликемии при условии, что измерение проводилось с использованием лабораторной методики. Чистых измерений «Stix» с использованием экспресс-теста с использованием капли крови из кончика пальца недостаточно из-за известной неточности в нижнем диапазоне.

Особенно выраженные симптомы обычно возникают при быстром снижении уровня сахара в крови, то есть более чем на 1 мг/дл или 0,06 ммоль/л в минуту, тогда как медленно падающие значения могут опускаться ниже 40 мг/дл или 2,2 ммоль/л и оставаться бессимптомным.

Гипогликемия натощак возникает более чем через шесть часов после еды, например, после тяжелой физической нагрузки или после употребления алкоголя накануне вечером, при хроническом заболевании печени. При этом концентрация гормона инсулина, снижающего уровень сахара в крови, в крови не повышена или лишь относительно высока.

Однако гипогликемия натощак может быть вызвана резким повышением уровня инсулина. Причины этого:

опухоль, продуцирующую инсулин;
сложные аутоиммунные процессы.

Для постановки диагноза и дальнейшего лечения необходимы измерения уровня инсулина или его предшественников в стандартных условиях или со специальными антителами. С помощью этих измерений врач исключает случайное или преднамеренное введение сахароснижающих таблеток или инсулина, т. е. «фиктивную гипогликемию».

Реактивная гипогликемия возникает через два-пять часов после приема пищи. Фиксированная ранняя реактивная гипогликемия может возникать в связи с хирургическим удалением желудка в виде так называемого функционального демпинг-синдрома.

Поздняя реактивная гипогликемия примерно через три-четыре часа после еды, особенно после пищи, богатой углеводами или глюкозой, может быть ранним признаком наступающего диабета. Это явление часто встречается у стройных молодых женщин без каких-либо признаков диабета.

Что касается лечения, важно избегать продуктов, вызывающих гипогликемию, особенно продуктов с высоким содержанием глюкозы. Необходимо избегать редких и обильных приемов пищи, а вместо этого перейти на более частые и небольшие по объему. Одновременно с приемом жиров и белков необходимо больше употреблять продуктов, содержащих клетчатку

В результате очень часто проблема с гипогликемией исчезает через несколько лет.

Кроме того, существует целый ряд редких, частично генетически детерминированных форм реактивной гипогликемии, таких как:

наследственная непереносимость фруктозы;
наследственная чувствительность к лейцину;
незидиобластоз у новорожденных с гипогликемией натощак в результате временной гиперфункции продуцирующей инсулин ткани поджелудочной железы.

Тяжелая гипогликемия может возникать у новорожденных, рожденных от матерей с плохо контролируемым диабетом (гестационный диабет) во время беременности.

Наконец, способствует развитию реактивной гипогликемии функциональная слабость некоторых гормональных органов, таких как щитовидная железа, надпочечники или гипофиз. С другой стороны, множественные продуцирующие инсулин опухоли в поджелудочной железе указывают на возможное наличие синдрома МЭН-1 с развитием опухоли в паращитовидной железе или передней доле гипофиза и других эндокринных железах.

Все эти редкие причины гипогликемии, включая опухоли, продуцирующие инсулин, требуют специальных знаний специалиста по гормонам, то есть эндокринолога, как в диагностике, так и в терапии.

Классификация и механизмы развития

В зависимости от происхождения, патологический процесс делится на несколько категорий. Рассмотрим их подробнее.

Реологический тип

Встречается относительно часто. В основе развития состояния лежит изменение нормального количества жидкой фракции крови. Как правило, это результат обезвоживания. Например, когда человек долгое время находится на палящем солнце, в условиях сильной жары, зноя.

Результатом становится изменение объема плазмы, кровь сгущается, плохо переносит питательные вещества и кислород. Наблюдается интенсивный выброс инсулина. Это соединение как раз и провоцирует падение сахара в организме.

Необходимо срочно восстановить уровень жидкости, тогда состояние постепенно нормализуется само собой.

Алиментарная форма

Встречается не менее часто. Проще говоря, тут речь идет о недостаточном питании. Обычно подобный процесс развивается у пациентов, придерживающихся вегетарианской диеты, особенно, если переход был резким и грубым. Или же анорексики.

Также наблюдается у больных, которые по естественным причинам не могут принимать пищу. Сюда стоит отнести раковых пациентов.

Кахексия — это фактор выраженного риска гипогликемии. Восстановление возможно, если удастся вернуть здоровый рацион, достаточно витаминизированный для адекватной работы организма.

Онкогенная разновидность

Речь идет о раковых процессах, которые провоцируют непосредственный выброс инсулина. Как правило, это опухоли, новообразования поджелудочной железы.

Именно тут синтезируется инсулин. Возможен патологический процесс, который развивается на фоне доброкачественных структур. Избыточный выброс инсулина провоцирует снижение сахара в крови.

Алкогольный тип

Этанол блокирует синтез особых веществ, которые призваны регулировать выработку инсулина. До некоторых пор организм пациента еще может сопротивляться пагубному влиянию извне. Но не долгое время.

Чем запущеннее зависимость от спиртного, тем выше вероятность стабильного расстройства выработки вещества. Как правило, страдают пациенты ослабленные, на 2-3 стадии алкогольной аддикции, постоянно уходящие в запой.

Нужно бороться с первичным патологическим процессом. Только потом есть смысл восстанавливать гормональный фон.

Ятрогенная форма

Имеется в виду неправильное применение инсулина. Развивается индуцированная гипогликемия.

Восстановление предполагает отказ от избыточных доз вещества. Пока не поздно, вопрос нужно решать под контролем эндокринолога.

Механический тип

Физические нагрузки приводят к временному падению уровня вещества. Почему так? Причины две.

Во-первых, сахар расходуется как энергетически ценное соединение, для поддержания тонуса мускулатуры, сердечной мышцы и прочих необходимых структур.
Во-вторых, повышается выработка инсулина, чтобы регулировать этот процесс. Результат — стабильная, но несущественная гипогликемия.

Опасности для жизни она не несет. По крайней мере, если человек относительно здоров.

Гормональный тип

Гипогликемическая реакция возможна при изменении концентрации специфических гормонов: гипофизарных соединений, веществ коры надпочечников, щитовидки.

Механизмы нужно знать, чтобы понимать, какая стратегия терапии окажется выгодной и эффективной в конкретном случае. Без диагностики, полного обследования назначать курс коррекции нельзя.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома возникает в ситуациях, при которых не удалось вовремя остановить начавшуюся гипогликемию. В результате этого начинает страдать центральная нервная система. Сначала поражается кора головного мозга и мозжечок, поэтому сердце бьется учащенно, а координация движений нарушается. Затем может наступить паралич отделов мозга, в которых сосредоточены жизненно важные центры (например, дыхательный центр).

Симптомы комы хоть и развиваются стремительно, но для них характерна определенная последовательность:

Больной ощущает чувство тревоги, становится беспокойным и раздражительным. Его кожные покровы покрываются испариной, при этом может присутствовать головная боль и головокружение. Сердце начинает учащенно биться.
Потливость нарастает, лицо становится красным. Человек не может полностью контролировать свои действия, его сознание спутанно. Нарушается зрение – окружающие предметы выглядят нечетко или могут двоиться.
Повышается артериальное давление, пульс становится еще более частым. Мышцы находятся в повышенном тонусе, могут начаться их судорожные сокращения.
Зрачки расширяются, а судороги прогрессируют, и вскоре диабетик теряет сознание. Кожа очень влажная на ощупь, давление повышено, температура тела при этом обычно не меняется.
Тонус мышц падает, зрачки не реагируют на свет, тело становится вялым и обмякшим. Дыхание и пульс нарушаются, артериальное давление резко падает. Может наблюдаться отсутствие жизненно необходимых рефлексов. Если на этом этапе человеку не оказать помощь, он может погибнуть из-за остановки сердца или отека мозга.

Первая помощь при этом состоянии – внутривенное быстрое введение раствора глюкозы (в среднем необходимо 40-60 мл 40% препарата). После того как человек придет в сознание, он должен сразу же употребить в пищу как быстро усваиваемые углеводы, так и продукты, которые являются источником длительно всасывающихся в кровь сахаров. В то время, когда больной находится без сознания, ему нельзя насильно вливать сладкие напитки или раствор глюкозы в горло, поскольку это не принесет пользу, а может вызвать захлебывание.